40년간 불가능하다고 했다 — 그래서 왜 나는 기쁘면서도 분노하는가

앞으로 6개월 안에 벌어질 일들부터 짚어보겠다. 가장 임박한 이벤트는 Revolution Medicines의 FDA NDA(신약허가신청) 제출이다. 다락소나라십은 이미 돌파구 치료제(Breakthrough Therapy) 지정, 희귀 의약품(Orphan Drug) 지정, 그리고 FDA 국가우선사업 바우처까지 보유하고 있어 심사 기간이 대폭 단축될 가능성이 높다. 나는 NDA가 2026년 하반기에 제출되고, 우선심사(Priority Review) 지정을 받아 2027년 상반기 내에 FDA 정식 승인이 이루어질 것으로 본다. 현재 확대 접근 프로그램으로 미국 내 일부 환자가 다락소나라십에 접근하고 있지만, 정식 승인이 나면 보험 적용과 처방 경로가 열리면서 대상 환자 수가 급격히 확대된다. 미국 내 전이성 췌장관선암 2차치료 대상 환자가 연간 약 18,000명으로 추정되는데, 승인 첫 해에 이 중 상당수가 다락소나라십으로 전환할 것이다.

다만 보험사와의 약가 협상이 발목을 잡을 수 있다. 월 $30,547~$37,318이라는 가격은 미국 내에서조차 논쟁을 불러일으킬 수준이고, 메디케어 인플레이션 감축법(IRA)에 따른 약가 협상 대상에 포함될 가능성도 배제할 수 없다. 한국의 경우 건강보험심사평가원(HIRA)의 급여 적용 기준을 통과하기까지 FDA 승인 이후 최소 2~4년이 추가로 소요되는 것이 일반적이며, 그 이전에는 환자 본인이 전액을 부담하거나 임상시험 참여를 통해서만 접근이 가능하다. 단기적으로 주목해야 할 또 다른 움직임은 RASolute 303 Phase 3의 진행 상황이다. 2026년 4월에 첫 환자 투약이 시작됐고, 약 900명 등록이 계획돼 있는데, 나는 등록 속도가 예상보다 빠를 것으로 본다. 2차치료 데이터가 워낙 압도적이었기 때문에 1차치료 임상에 참여하려는 환자와 의료기관이 쇄도할 가능성이 높다.

Phase 1/2 예비 데이터에서 조합요법(다락소나라십 200mg + gemcitabine/nab-paclitaxel) ORR 58%, 질병제어율(DCR) 90%, 6개월 PFS 84%, 6개월 OS 90%라는 수치가 나온 것은 1차치료에서도 강력한 효과를 기대할 수 있는 신호다. 이 조합요법 데이터는 특히 국내 종양내과 전문의들 사이에서 주목받고 있는데, 현재 1차치료 표준요법인 gemcitabine/nab-paclitaxel을 다락소나라십과 병용하는 것이 기존 치료 인프라와의 연속성을 유지하면서 효과를 극대화할 수 있는 방향이기 때문이다. 하지만 이것은 소규모 초기 데이터이고, 900명 규모의 대규모 무작위 시험에서 다른 결과가 나올 가능성은 항상 열려 있다.

중기적으로 2027년에서 2028년 사이에는 다락소나라십을 둘러싼 경쟁 구도가 본격적으로 형성될 것이다. 현재 60개 이상의 RAS 표적 약물이 개발 중이며, 그중 Mirati Therapeutics(현 Bristol-Myers Squibb)의 MRTX1133은 KRAS G12D 전용 억제제로 Phase 1/2에 진입해 있다. 다락소나라십이 광범위 RAS(ON) 억제제라면 MRTX1133은 G12D 특화 억제제인데, 둘의 효능과 안전성 비교가 이 기간에 나올 가능성이 있다. 나는 이 경쟁이 환자에게는 좋은 일이라고 본다. 독점적 약물보다 복수의 선택지가 존재하는 시장이 약가 하락과 접근성 확대를 촉진하기 때문이다. 다만 Revolution Medicines의 선점 효과가 상당히 강력해서, MRTX1133이 비교 우위를 보이지 않는 한 시장 구도를 뒤집기는 어려울 것이다. 이 기간에 유럽의약품청(EMA)과 일본 PMDA의 승인 절차도 진행될 텐데, 미국 FDA 승인 이후 유럽과 일본 승인까지는 통상 1~2년이 추가로 걸린다.

중기 전망에서 가장 중요한 변수는 내성 데이터의 축적이다. 2027~2028년이 되면 다락소나라십을 1년 이상 복용한 환자들의 장기 추적 데이터가 나오기 시작한다. AACR에서 보고된 KRAS 증폭, MAP2K1/2 변이, PI3K/MTOR 경로 변이 같은 내성 기전이 임상 현장에서 얼마나 빈번하게 나타나는지, 내성이 발생한 후의 생존 곡선이 어떻게 변하는지가 명확해질 것이다. Cell에 게재된 분자 접착제 복합체 붕괴 기전이 실제 환자에서 확인되면, 단독 요법의 한계가 드러나면서 병용 요법 개발에 대한 압력이 커질 것이다. 나는 이 내성 문제가 다락소나라십의 '게임 체인저' 서사를 가장 크게 위협하는 요소라고 본다. 13.2개월이라는 중앙 생존기간이 내성 축적으로 인해 실제 임상 현장에서는 더 짧아질 수 있다는 시나리오를 진지하게 고려해야 한다.

장기적으로 2028년에서 2031년 사이에는 RAS 표적 치료의 판도가 근본적으로 바뀔 가능성이 있다. 가장 큰 잠재력은 다락소나라십의 적응증 확대다. KRAS 변이는 췌장암뿐 아니라 비소세포폐암(약 25%), 대장암(약 40~50%)에서도 흔히 발견된다. 만약 이들 암종에서도 RASolute 302와 유사한 수준의 효과가 확인된다면, 다락소나라십의 시장 규모는 현재 췌장암 단독 추정치인 $50~85억을 훌쩍 넘어 $100억 이상으로 확대될 수 있다. 이것은 단일 약물 기준으로 글로벌 블록버스터 상위권에 해당하는 규모다. 하지만 나는 적응증 확대가 자동으로 이루어지지 않을 것이라고 본다. 각 암종에서의 KRAS 변이 하위유형 분포, 종양 미세환경, 기존 치료 표준이 모두 다르기 때문에 암종별로 별도의 대규모 임상시험이 필요하다. 한국에서도 국립암센터를 중심으로 RAS 변이 암종에 대한 바이오마커 연구가 활발히 진행 중인 상황이어서, 다락소나라십이 적응증 확대 데이터를 제시할 경우 국내 임상 적용 논의가 본격화될 것으로 예상된다.

장기 전망에서 또 하나 주목해야 할 것은 전 세계 췌장암 발생률의 폭발적 증가다. Journal of Global Health에 따르면 전 세계 췌장암 발생은 2050년까지 95.4% 증가하여 약 998,663명에 이를 것으로 예상된다. 미국에서는 2030년 암 사망 원인 2위가 될 것이라는 전망도 있다. 고령화, 비만, 제2형 당뇨의 증가가 주요 원인인데, 이 인구통계학적 추세와 다락소나라십 같은 신약의 등장이 교차하는 지점에서 의료 시스템에 대한 압력은 극적으로 커질 수밖에 없다. 한국도 예외가 아니다. 국립암정보센터 통계에 따르면 한국의 췌장암 발생률은 지속적으로 상승 추세에 있으며, 5년 생존율이 약 15%에 불과해 여전히 예후가 가장 나쁜 암종 중 하나다. 환자는 늘어나는데 약은 비싸고, 접근 가능한 인구는 한정돼 있다면 글로벌 의료 불평등은 지금보다 훨씬 심화될 것이다. 나는 이 지점에서 제네릭 의약품 정책, 강제 실시권(compulsory licensing), 글로벌 가격 차등제(tiered pricing) 같은 구조적 해법이 2030년대에는 불가피하게 논의 테이블에 올라올 수밖에 없다고 본다.

시나리오 분석을 해보면 이 그림이 더 선명해진다. 낙관적 시나리오(Bull Case)에서는 FDA NDA가 2027년 상반기에 조기 승인되고, RASolute 303 1차치료 데이터가 2028~2029년에 2차치료와 유사한 수준의 효과를 보이며, 폐암과 대장암으로 적응증이 확대되어 최대 매출 $85억 이상을 달성한다. FDA 국가우선사업 바우처와 Breakthrough Therapy 지정이 이 시나리오의 현실성을 높여주고, 1차치료 Phase 1/2 예비 데이터의 ORR 58%는 이 방향을 강하게 지지한다. 기본 시나리오(Base Case)에서는 FDA 승인이 2027년 내에 이루어지되, 1차치료 결과는 2029년에 발표되고, 연간 피크 매출은 $50~70억 수준에 머문다. 비관적 시나리오(Bear Case)에서는 내성 기전이 예상보다 조기에 광범위하게 발현하여 반응 지속 기간이 단축되고, RASolute 303 1차치료 결과가 기대에 미치지 못하며, 미국 의회와 Medicare의 약가 협상 압박으로 실제 처방이 위축되어 피크 매출이 $30억 이하로 떨어진다. 이 시나리오가 현실화될 조건은 이미 관찰된 MAP2K1/2 변이, KRAS 증폭 등의 내성 기전이 환자 다수에서 빠르게 나타나는 경우이며, 소토라십이 초기 기대에 비해 실제 임상 현장에서의 효과가 제한적이었던 전례를 감안하면 완전히 배제할 수 없는 시나리오다.

내 전망이 틀릴 수 있는 조건도 솔직히 말해야 한다. 내가 가장 크게 우려하는 것은 내성 문제인데, 만약 병용 요법이 예상보다 빠르게 효과적인 내성 극복 전략을 제시한다면 나의 비관적 시나리오는 과도한 걱정이 된다. 반대로, 약가에 대한 정치적 압력이 예상보다 거세게 작용해서 Revolution Medicines가 가격을 크게 낮추거나, 글로벌 제네릭 라이선스를 조기에 허용한다면 접근성 문제가 내 예상보다 빠르게 완화될 수도 있다. 어떤 시나리오가 현실화되든 한 가지는 확실하다. 다락소나라십은 RAS라는 '불가능한 성벽'에 최초의 균열을 낸 약이고, 이 균열이 열어놓은 가능성은 이 약 자체보다 훨씬 크다. 이 글을 읽는 독자 중 본인이나 가족이 췌장암 진단을 받은 분이 있다면, 반드시 담당 종양내과 전문의와 다락소나라십의 확대 접근 프로그램이나 향후 임상시험 참여 가능성에 대해 상담하시기 바란다. 치료 효과는 개인에 따라 크게 다를 수 있으며, 모든 의료 결정은 전문가의 판단 아래에서 이루어져야 한다.