50억 달러를 아꼈고, 940만 명이 죽게 됐다 — USAID 해체 1년, 글로벌 보건의 최후 보루가 무너지고 있다

이 상황이 앞으로 어떻게 전개될지에 대해, 솔직히 말하면 낙관하기 어렵다.

단기적으로 보면, 향후 6개월에서 1년 사이에 가장 급박한 위기는 HIV 치료 중단 환자들의 사망률 급등이다. 항레트로바이러스 치료(ART)는 중단 후 수 개월 내로 면역력이 급격히 떨어지면서 기회감염이 폭발적으로 증가한다. 남아공, 탄자니아, 우간다, 말라위 등 PEPFAR 의존도가 높았던 나라들에서 2026년 하반기부터 HIV 관련 사망이 눈에 띄게 증가할 것으로 보인다. UNAIDS의 경고대로, 남아공 한 나라에서만 향후 10년간 60만 1천 명의 추가 사망이 예상되는데, 그 시작이 바로 지금이다.

동시에 결핵 발견율이 급감하면서 "보이지 않는 전파"가 확산될 가능성이 크다. 결핵은 발견하고 치료해야 전파를 막을 수 있는 질병인데, 검진 프로그램이 중단되면 환자가 줄어드는 게 아니라 그냥 보이지 않게 되는 것이다. 2026년 말까지 사하라 이남 아프리카에서 결핵 발생률이 15~25% 증가할 수 있다는 전문가 전망이 있다. 말라리아도 마찬가지다. 예방 약품 배포와 살충 모기장 보급이 중단된 지역에서 우기 시즌과 맞물려 말라리아 사망이 급증할 것이다.

PEPFAR의 제한적 면제가 유지되고 있지만, 면제 범위가 좁아서 HIV 예방 교육, 지역사회 기반 검진, 성소수자 대상 프로그램 등은 이미 중단된 상태다. 이런 "비핵심"으로 분류된 서비스들이 사실은 장기적 HIV 통제에 핵심적인데, 이것들이 빠지면 당장은 표가 안 나지만 2~3년 후에 신규 감염 폭발로 돌아온다. 이건 시한폭탄이다.

중기적으로 보면, 6개월에서 2년 사이에 글로벌 보건 거버넌스의 구조적 재편이 불가피하다. 미국 의존형 원조 구조가 얼마나 취약한지가 이번에 드러났으니, 다자간 분산형 거버넌스로의 전환이 논의될 수밖에 없다. 하지만 이 전환에는 시간이 걸린다. 세계은행 IDA 위기대응 창구의 확대, Global Fund와 Gavi의 역할 강화, EU 차원의 보건 원조 확대 등이 논의되고 있지만, 이것들이 실제로 자금을 동원하고 현장에서 프로그램을 운영하기까지 최소 2~3년은 걸린다.

가장 현실적인 시나리오를 따져보면 이렇다. 낙관적 시나리오(bull case)에서는 2026년 미국 중간선거에서 의회가 PEPFAR 예산을 부분적으로 복원하고, EU와 일본이 긴급 보건 원조를 확대하며, 아프리카연합(AU)이 자체 보건 기금을 출범시키는 것이다. 이 경우에도 2030년까지 추가 사망은 300~400만 명 수준으로 "줄어들" 뿐이다. 기본 시나리오(base case)는 현재 상태가 유지되는 것이다. PEPFAR 제한적 면제가 연장되지만 확대되지 않고, 다른 공여국들의 원조는 소폭 증가에 그치며, 개발도상국 자체 보건 재정 확대도 더디다. 이 경우 Lancet의 940만 명 전망이 현실이 된다. 비관적 시나리오(bear case)에서는 트럼프 행정부가 PEPFAR 면제마저 철회하고, 영국과 독일의 원조 삭감이 가속화되며, 경기 침체로 다자기구 자금도 감소한다. 이 경우 사망자는 940만 명을 넘어 1,200만~1,500만 명에 이를 수 있다.

장기적으로 2~5년을 내다보면, 이 위기는 단순한 보건 위기를 넘어서 글로벌 질서의 재편으로 이어질 가능성이 높다. 보건 시스템이 무너진 나라들에서 정치적 불안정이 심화되고, 이는 이민 위기, 극단주의 확산, 안보 불안으로 이어진다. 역설적이게도, 미국이 "돈을 아끼려고" 원조를 줄인 결과가 미국의 안보 비용을 더 올리는 결과를 낳을 수 있다. 2014년 에볼라 위기 때 미국이 긴급 투입한 비용이 50억 달러 이상이었는데, 매년 PEPFAR에 쓰던 70억 달러를 아끼려다 더 큰 위기가 터지면 그 10배를 써야 할 수도 있다.

약물 내성 HIV의 글로벌 확산도 장기적 위협이다. 치료가 불규칙하게 중단된 환자들에게서 약물 내성 바이러스가 출현하면, 이것이 전 세계로 퍼져서 기존 1차 치료제가 무용지물이 되는 상황이 올 수 있다. WHO는 이미 일부 아프리카 국가에서 1차 약제 내성률이 10%를 넘었다고 경고한 바 있는데, 이 비율이 20~30%로 올라가면 글로벌 HIV 치료 전략 전체를 다시 짜야 한다. 이건 선진국도 직접적으로 영향을 받는 문제다.

보건 인력의 유출(brain drain) 문제도 장기적으로 심각하다. USAID 프로그램이 고용하던 현지 의료 인력 수만 명이 프로그램 중단 후 해외로 이주하거나 다른 직종으로 전환하고 있다. 간호사, 의사, 역학조사관, 검사 기사 등 한 세대에 걸쳐 양성한 전문 인력이 2~3년 만에 사라지고 있다. 이 인력을 다시 양성하려면 최소 10~15년이 걸린다. 건물은 다시 지으면 되지만, 사람은 돈만 넣는다고 바로 나오지 않는다.

결국 이 위기는 "대외원조의 위기"가 아니라 "글로벌 공공재 관리 시스템의 위기"다. 팬데믹, 기후변화, 항생제 내성 같은 글로벌 보건 위협에 대응하려면 국제 협력이 필수인데, 가장 큰 공여국이 빠져나가면서 그 시스템 자체가 흔들리고 있다. 이건 개발도상국만의 문제가 아니다. 바이러스는 여권을 확인하지 않는다. COVID-19가 그걸 증명했다. 다음 팬데믹이 아프리카의 무너진 보건 시스템에서 시작되면, 그 대가를 치르는 건 전 세계다.